お問い合わせフォーム

訪問マッサージをご希望の方は下記の情報も合わせて送っていただけますとスムーズにご案内することができます。

  1. 「要介護度」・「病名・お身体のご状態」
  2. ご本人様(あるいはご家族様)の電話番号
  3. 訪問先のご住所
  4. ご都合の良い曜日・時間帯
  5. かかりつけ医の「氏名」「所属病院名」

 

①「要介護度」・「病名・お身体のご状態」

ご本人様が「保険を利用したマッサージの適用となるか」の判断材料として活用致します。

※ご病気や障害などで、お一人での通院が難しい患者様が無料体験マッサージの対象となります。

 

②ご本人様(あるいはご家族様)の電話番号

訪問マッサージの詳細についてのご連絡の際に活用致します。

 

③訪問先のご住所

訪問可能な曜日・時間帯をご提案する際に活用致します。

また、無料体験・ご利用説明の際の初回訪問時に、住所の聞き間違いを予防するためにも活用致します。

 

④ご都合の良い曜日・時間帯

訪問可能な曜日・時間帯をご提案する際に、最大限考慮致するために活用致します。

 

➄かかりつけ医の「氏名」・「所属病院名」

訪問マッサージの開始に必要な「医師の同意書」を依頼する際の書類作成で活用致します。

 

訪問マッサージのご依頼以外でも、お気軽にご相談くださいませ。

 

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    個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。